湖南醫(yī)保支付方式大改革！看病住院“一口價”封頂

醫(yī)院治療出院后，長長的結(jié)算單讓人眼花繚亂？今后，這樣的情況會得到改善。因?yàn)槲沂♂t(yī)保住院支付將實(shí)行“一口價”封頂，“打包支付”將成為新常態(tài)，緩解過度醫(yī)療等現(xiàn)狀。

1月5日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》），我省將啟動醫(yī)保支付改革，計(jì)劃在2025年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

【新政】

創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，看病住院“打包付費(fèi)”

51歲的何東（化名）因?yàn)橹蹦c癌于2021年11月17日在郴州市第一人民醫(yī)院東院腫瘤內(nèi)科六區(qū)住院。

11月20日，何東出院，在這次住院過程中，何東完成了自己的治療，支付了3903元。記者從該院了解到，按照DRG支付方式，何東本次住院費(fèi)用包干價格為8871元，經(jīng)過醫(yī)生優(yōu)化診療方式，節(jié)省了4968元。這個節(jié)省出來的費(fèi)用，醫(yī)?；鹑詴Ц督o郴州市第一人民醫(yī)院。這種支付方式，就是按支付標(biāo)準(zhǔn)包干。

據(jù)介紹，DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組，每一個診斷相關(guān)組確定統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；DIP付費(fèi)即按病種分值付費(fèi)，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保支付方式改革的目的，是為了提高醫(yī)保基金使用效能，用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升控制成本的內(nèi)生動力，促進(jìn)分級診療，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”。

三年完成“全覆蓋”，讓醫(yī)保支付機(jī)制更高效

《方案》顯示，我省于今年起全面推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，所有市州全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果。2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

根據(jù)《方案》內(nèi)容，我省將在三年時間內(nèi)，高質(zhì)量完成四個部分的任務(wù)。

統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。2022年全省各市州啟動DRG/DIP改革，長株潭地區(qū)啟動區(qū)域DRG改革，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。各市州啟動DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%。

病種全面覆蓋(原則上達(dá)到90%)。按照每年進(jìn)度分別不低于70%、80%、90%的安排，各市州分三年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋。鼓勵超過90%的病種覆蓋率。

醫(yī)?；鹑娓采w(原則上達(dá)到70%)。按照每年進(jìn)度分別不低于30%、50%、70%的安排，各市州分三年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С鋈娓采w。鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

目前，湖南省醫(yī)保局已經(jīng)成立“省DRG/DIP付費(fèi)改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組”，加強(qiáng)三年行動的組織領(lǐng)導(dǎo)。

【試點(diǎn)】

成效：國家級首批DRG試點(diǎn)城市，成效初顯

2019年，湘潭市被確定為國家級首批DRG付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市,也是我省唯一DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市。

1月5日，記者從湘潭市醫(yī)保局了解到，經(jīng)過兩年多準(zhǔn)備，2021年6月起該市啟動DRG實(shí)際付費(fèi)，湘潭市中心醫(yī)院等8家醫(yī)院成為首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

經(jīng)過6個多月的試點(diǎn)實(shí)際付費(fèi)，目前效果已經(jīng)初步顯現(xiàn)，8家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用、平均住院日、時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢。群眾看病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)?；鹗褂眯苓M(jìn)一步提升。

湘潭市試點(diǎn)工作在國家試點(diǎn)進(jìn)展情況監(jiān)測評估中被評定為“進(jìn)度優(yōu)秀”。有數(shù)據(jù)顯示，在試點(diǎn)實(shí)際付費(fèi)的第一個季度，各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院床日減少1.31天，藥占比和耗材占比同比下降1.44%和2.96%。同時，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，次均自負(fù)費(fèi)用比去年同期減少633元。其中，有5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)獲得獎勵。

問題：存在痛點(diǎn)難點(diǎn)，醫(yī)療監(jiān)管難不容忽視

2021年12月9日，國家醫(yī)保局確定、公布湘潭市成為國家DRG付費(fèi)示范點(diǎn)。湘潭市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任章奮強(qiáng)透露，目前該局已經(jīng)成立一套規(guī)范，按照國家DRG付費(fèi)技術(shù)規(guī)范結(jié)合本地實(shí)際，確定湘潭細(xì)分組規(guī)范。此外，培養(yǎng)了一支隊(duì)伍，組建了一支142名本地專家團(tuán)隊(duì)，覆蓋政策管理咨詢、統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)采集及技術(shù)支持、病案質(zhì)量監(jiān)督檢查、收費(fèi)分類、疾病分類及數(shù)據(jù)字典、培訓(xùn)等7個方面。

“一些醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對改革工作的理解與推進(jìn)不一，認(rèn)識不深?！闭聤^強(qiáng)表示，在試點(diǎn)的過程中，也存在一定的痛點(diǎn)難點(diǎn)。

目前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在病案質(zhì)量不高、編碼員不足、編碼力量薄弱等突出問題；其次，中醫(yī)病種分組沒有明確的規(guī)定，推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)存在短板。

再次，人員、資金缺口較大，人員培訓(xùn)、系統(tǒng)建設(shè)、病案檢查等資金消耗較大，同時急需衛(wèi)生、信息、統(tǒng)計(jì)、精算等專業(yè)人才。

“醫(yī)療監(jiān)管較難也是不容忽視的問題?！闭聤^強(qiáng)坦言，醫(yī)保部門普遍存在監(jiān)管人員不足，智能監(jiān)管手段和規(guī)則不完善，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、高套高編等行為查處難等現(xiàn)象。

【解讀】

住院費(fèi)用如何“一口價”包干？

作為我省DRG付費(fèi)改革唯一省級試點(diǎn)城市，郴州市第一人民醫(yī)院是該市首批開展DRG付費(fèi)改革的醫(yī)院之一。

“整體而言推動比較順利，目前運(yùn)行平穩(wěn)?！痹撛横t(yī)?？浦魅螐埨诮榻B，DRG付費(fèi)目前適用于短期住院患者，郴州市DRG分組方案確定本市共629組DRG，醫(yī)院實(shí)際入組512組，全院約60%—70%的住院患者使用DRG付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。

具體怎樣實(shí)施包干？張磊舉了個例子。比如某DRG組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1.4萬元，醫(yī)院只花了1萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫(yī)?；鹑詴Ц督o醫(yī)院；但如果醫(yī)院花了1.8萬元，多出的4000元則由醫(yī)院承擔(dān)，就是按支付標(biāo)準(zhǔn)包干。

付費(fèi)改革會帶來哪些影響？

DRG/DIP付費(fèi)改革目的是鼓勵醫(yī)院主動控制費(fèi)用，提高效率，降低成本。不必要做的檢查項(xiàng)目不做，減少醫(yī)療器械的使用，對患者和醫(yī)生都有好處。

因?yàn)獒t(yī)院藥品、耗材都是零加成的，進(jìn)價多少售價多少，醫(yī)院還需要管理成本；同時近幾年醫(yī)保部門也不斷在增加醫(yī)生手術(shù)等診療方便的費(fèi)用，通過這樣的方式體現(xiàn)醫(yī)生的價值。

張磊表示，通過DRG/DIP付費(fèi)方式改革，再全面去了解國家醫(yī)保局通過集采、談判的方式降低藥品、耗材費(fèi)用，會發(fā)現(xiàn)這是一套組合拳，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方的共贏。

費(fèi)用“包干”，醫(yī)生會不會盡力治??？

費(fèi)用“包干”了，醫(yī)生會因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用，而推諉病人嗎？這個問題，是所有患者都關(guān)注的。目前醫(yī)保部門有非常嚴(yán)格的監(jiān)管手段，對醫(yī)生治療病案隨時抽查，并通過大數(shù)據(jù)分析治療方案是否科學(xué)有效實(shí)施，同時醫(yī)院也會配套績效方案改革，以此來激勵醫(yī)生。

“杜絕治療不足，這一塊是DRG/DIP付費(fèi)改革中的重點(diǎn)工作。”湘潭市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任章奮強(qiáng)強(qiáng)表示，除了抽查病案等方式，目前該部門已經(jīng)開通專門的投訴渠道，一旦患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有治療不足的情況，可以向醫(yī)保部門投訴舉報。同時，該局也正在推行醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行智能篩查。

來源：三湘都市報

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責(zé)編：唐錦玲

來源：冷水江市融媒體中心