精準(zhǔn)醫(yī)療帶來腫瘤防治新策略（圖）

醫(yī)大二院腫瘤科醫(yī)生在為患者做二代基因測(cè)序（NGS）腫瘤DNA樣本制備。 王倩 攝

世界衛(wèi)生組織最新公布的全球癌癥大數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新增癌癥病例達(dá)到了1929萬例，癌癥死亡病例為300萬人。我國新發(fā)癌癥患者457萬例，占全球23.7%，防控形勢(shì)不容樂觀。本月15日至22日是全國腫瘤防治宣傳周。59歲的閆先生是一位特殊類型腎癌肺轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，從去年6月確診到腫瘤肺轉(zhuǎn)移，他先后接受了腎癌根治手術(shù)、分子靶向藥物治療、化療和免疫治療等多種治療方式。

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)理事、中國人體健康科技促進(jìn)會(huì)腫瘤個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療專委會(huì)主任委員、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科主任王海濤表示，閆先生腫瘤發(fā)現(xiàn)、診斷和治療的全過程可以說是當(dāng)今腫瘤特別是難治性腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療的一個(gè)縮影。近年來，隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入，現(xiàn)代影像技術(shù)、二代基因測(cè)序技術(shù)的成熟，腫瘤防治策略正在發(fā)生變化，其預(yù)防、診斷和治療全面步入“量身定制”的精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。大數(shù)據(jù)分析、人工智能和治療藥物及手段不斷問世，腫瘤診斷和治療能力快速提升，早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率治愈率大大提高，更多晚期難治性腫瘤患者獲益于“異病同治”“同病異治”，向帶瘤生存的慢性病轉(zhuǎn)化。

精確診斷是精準(zhǔn)治療前提

基因檢測(cè)選對(duì)機(jī)構(gòu)最重要

本月15日，閆先生一大早就和愛人來到天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院做胸部CT。去年6月，從事技術(shù)管理工作的閆先生在單位組織的體檢中發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，一周后他順利接受了腎癌手術(shù)。手術(shù)很成功，術(shù)后病理顯示腎癌早期。但術(shù)后4個(gè)月，閆先生就查出腫瘤肺部轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)腫大。隨后，他開始服用分子靶向藥物，但出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，大口大口吐血。閆先生緊急住進(jìn)了醫(yī)大二院腫瘤科繼續(xù)接受治療。

“那時(shí)候整個(gè)人都很頹廢，感覺生命快走到盡頭了，很舍不得愛人和小孫女。我希望家人和醫(yī)生能對(duì)我說實(shí)話，現(xiàn)在信息這么發(fā)達(dá)，與其讓我在網(wǎng)上搜索似是而非的信息，不如告訴我實(shí)情?！遍Z先生說。在腫瘤科，閆先生做了二代基因測(cè)序等進(jìn)一步檢驗(yàn)檢查，腫瘤科、泌尿外科、影像科、病理科、放射治療科等學(xué)科專家進(jìn)行了多學(xué)科會(huì)診，專家們根據(jù)基因突變、病理學(xué)特征，為閆先生制定了涵蓋腫瘤分子靶向藥物、化療和免疫治療的綜合治療方案。

“閆先生術(shù)后很快發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，說明腫瘤進(jìn)展很快，必須盡快進(jìn)入下一步治療。精確診斷是決定后續(xù)治療成敗的關(guān)鍵，也是當(dāng)前腫瘤精準(zhǔn)治療的前提?；驒z測(cè)是實(shí)現(xiàn)精確診斷最主要的途徑?！蓖鹾f。他解釋說，絕大多數(shù)腫瘤的發(fā)生都與不可自我修復(fù)的基因突變相關(guān)。通過基因檢測(cè)找到相關(guān)突變基因就如同找到腫瘤發(fā)生的鎖孔，對(duì)應(yīng)的靶向藥物、治療手段就是能順利進(jìn)入鎖孔，打開、控制甚至消滅腫瘤的鑰匙。

基因檢測(cè)能獲知患者的基因突變情況，找到致病點(diǎn)位，分析患者對(duì)特定抗癌藥物的敏感性，從而制定最合理的治療方案，最大限度地提高治療有效性。腫瘤治療中，制定靶向治療方案、發(fā)生靶向治療耐藥、尋求免疫治療、晚期化療和復(fù)發(fā)難治尋求個(gè)體化定制用藥，都需要進(jìn)行基因檢測(cè)。在此后的治療中，閆先生做過兩次基因檢測(cè)，用于優(yōu)化化療、免疫治療方案。

“在我的門診中，經(jīng)常遇到家屬拿著質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的基因檢測(cè)報(bào)告來咨詢，這樣的報(bào)告一是基因檢測(cè)公司缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控流程，患者花了很多錢卻難以得到治療指導(dǎo)。二是厚厚一摞檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)了上千個(gè)基因，真正與患者疾病相關(guān)對(duì)治療有用的也就百十個(gè)。三是檢測(cè)樣本不合格，檢測(cè)數(shù)據(jù)解讀不精準(zhǔn)，臨床實(shí)用性差。有些分析甚至?xí)`導(dǎo)普通腫瘤科醫(yī)生。目前腫瘤組織樣本仍是基因檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，按照基因突變檢出率來排序，樣本的選擇是新鮮組織>石蠟切片>胸骨水上清>胸水細(xì)胞>外周血?！蓖鹾f。

他提醒腫瘤患者及其家屬，準(zhǔn)確、客觀、到位的基因檢測(cè)報(bào)告解讀是基因檢測(cè)為健康服務(wù)的前提。腫瘤基因檢測(cè)屬于醫(yī)療行為，專業(yè)要求非常高，要甄選國際(如FDA)和國家(NMPA)認(rèn)可的權(quán)威平臺(tái)檢測(cè)，以確保機(jī)構(gòu)的檢測(cè)水平、數(shù)據(jù)庫、報(bào)告解讀分析能力和后續(xù)服務(wù)能力。

為難治性腫瘤患者量體裁衣

MBT打造出個(gè)體化治療方案

以二代基因測(cè)序?yàn)榛A(chǔ)，醫(yī)大二院分子腫瘤專家委員會(huì)(MBT)為閆先生“私人定制”了精準(zhǔn)化治療方案。王海濤與閆先生夫婦進(jìn)行了一次長談，詳細(xì)介紹了閆先生的病情和后續(xù)的治療方案。去年10月25日，閆先生開始接受化療，療效顯著。持續(xù)近半年的6次化療完成后，閆先生肺部轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)明顯減少。此后他繼續(xù)接受免疫抑制劑+靶向藥物治療。兩次免疫治療后，肺部轉(zhuǎn)移灶已基本消失。

“我非常信任我的醫(yī)生和護(hù)士，他們對(duì)我很有耐心，給了我很積極的影響。第一次免疫治療后，我的主治醫(yī)生臧醫(yī)生看到我化驗(yàn)和CT檢查，像小孩子一樣邊搓手邊笑，她開心地對(duì)我說‘太好了，很有效果’，我們都被她的情緒感染了。我愛人經(jīng)常和她微信，對(duì)于我們的問題，晚上11點(diǎn)她也會(huì)回復(fù)，她說怕我著急睡不好覺影響心情。”閆先生說。

王海濤說，科技改變著腫瘤治療策略，腫瘤患者的生存狀況因此不斷改善，但仍有諸多像閆先生這樣難治性腫瘤患者求醫(yī)無門，比如常規(guī)治療無效的晚期腫瘤、無指南推薦的少見惡性腫瘤以及年老體弱、腦轉(zhuǎn)移或有較嚴(yán)重合并癥不適合標(biāo)準(zhǔn)治療方案的腫瘤患者等。二代基因測(cè)序?yàn)榛A(chǔ)的精準(zhǔn)治療可以針對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的信號(hào)通路激活或基因靶點(diǎn)突變等腫瘤生物學(xué)特征，通過大數(shù)據(jù)分析找到已有的靶向藥物和免疫療法，打破“同病同治”的傳統(tǒng)模式，實(shí)現(xiàn)“同病異治”“異病同治”的個(gè)體化治療，為難治性腫瘤患者提供了更多治療可能。

醫(yī)大二院腫瘤科在國內(nèi)率先提出分子腫瘤專家委員會(huì)(MBT)診療模式，專業(yè)解讀測(cè)序結(jié)果，通過大數(shù)據(jù)和智能化平臺(tái)分析患者基因與分子特征，找到相應(yīng)靶點(diǎn)，“量身定制”或“私人定制”個(gè)性化診療方案，這種“Custom模式”已經(jīng)成為難治性腫瘤治療的新趨勢(shì)，并已在難治性肝癌、肺癌、前列腺癌的治療中取得可喜的療效。該院對(duì)1000多例晚期難治性腫瘤患者統(tǒng)計(jì)顯示，相當(dāng)一部分患者腫瘤生長得到有效控制甚至縮小，腫瘤自身和治療帶來的各種癥狀和疼痛有所緩解，患者的無疾病進(jìn)展期和總生存期延長，生活質(zhì)量大大提高。MTB是由腫瘤臨床醫(yī)生、分子病理專家、遺傳專家和基礎(chǔ)研究科學(xué)家共同組成，其目的是通過多學(xué)科討論，整合多樣化的患者信息，提出一個(gè)更精確的以患者為中心的個(gè)性化治療方案。目前，王海濤團(tuán)隊(duì)利用前瞻性研究構(gòu)建的臨床基因組大數(shù)據(jù)平臺(tái)，結(jié)合算法開發(fā)+隨訪結(jié)果，擬打造疑難腫瘤診療的“中國標(biāo)準(zhǔn)”。

精準(zhǔn)醫(yī)療助力預(yù)防關(guān)口前移

中老年人應(yīng)每年做防癌體檢

CT是臧醫(yī)生一周前幫閆先生約好的，這是閆先生第三次免疫治療前的例行檢查。9點(diǎn)多，閆先生做完CT，準(zhǔn)備離開醫(yī)院時(shí)，看到了腫瘤科的醫(yī)生和護(hù)士在門診大廳義診。這些是他熟悉的笑臉熟悉的聲音，是在他生命最脆弱的時(shí)候鼓勵(lì)和幫助他的人。他坐下來和護(hù)士長聊家常，摘下帽子，讓她們看看剛長出來的頭發(fā)，小護(hù)士們看到他也湊過來聊幾句，他們的熟絡(luò)引得旁邊幾位剛剛做完化療的患者也加入了聊天。

王海濤說，閆先生的家族沒有腎癌病人，他的腎癌發(fā)現(xiàn)并不晚，卻很快轉(zhuǎn)移，源于他的基因突變(PTEN缺失突變)與特殊類型?；驒z測(cè)可以預(yù)測(cè)多種有遺傳傾向的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群通過積極預(yù)防或預(yù)防性干預(yù)術(shù)，能顯著降低癌癥發(fā)病率，實(shí)現(xiàn)腫瘤預(yù)防關(guān)口前移。有癌癥家族史的人群，當(dāng)家族中存在以下情況時(shí)，家族成員需要考慮癌癥風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)：幾個(gè)親屬有相同或相關(guān)的腫瘤，親屬發(fā)病年齡較低(小于50歲)，多發(fā)性或雙側(cè)性腫瘤，多原發(fā)腫瘤；家族中有人患乳腺癌、卵巢癌、胃腸道癌癥、胰腺癌、前列腺癌等遺傳因素相關(guān)腫瘤。

另外，中老年人應(yīng)每年做防癌體檢，常見項(xiàng)目有檢測(cè)血液中腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)。如甲胎蛋白AFP可查原發(fā)性肝細(xì)胞癌、生殖腺胚胎性腫瘤；癌胚抗原CEA明顯升高時(shí)，常見有結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、膽管癌，存在肝癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌時(shí)也有升高；PSA是前列腺癌的特異性標(biāo)志物；CA125在卵巢癌患者中顯示明顯增高。婦科體檢中宮頸癌篩查可檢測(cè)早期宮頸癌，檢出率約60%至70%。已婚女性體檢都應(yīng)做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

B超可清晰地發(fā)現(xiàn)全身大多數(shù)器官是否有腫塊及病變，如乳腺、甲狀腺以及腹部各臟器的腫瘤；胸部X片和CT檢查可以篩查早期肺癌。慢性胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎等胃癌高危人群，家族性結(jié)腸息肉病的家族成員，結(jié)腸腺瘤綜合征、慢性潰瘍性結(jié)腸炎以及腸血吸蟲肉芽腫患者等結(jié)直腸癌的高危人群，需定期做胃腸內(nèi)鏡檢查以及大便潛血檢測(cè)等。

責(zé)編：盧智彬

來源：天津日?qǐng)?bào)